эффективность использования вакцины

Вопросы и ответы по оценке эффективности вакцин (часть 1)

Приложение
Ваксигрип
(обзор)

Оценка эффекта вакцинации
№5 (11) Сентябрь-октябрь 2000

ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВАКЦИН
Вопросы и ответы

1. Есть ли различия в оценке эффективности вакцин и других лекарств?
Нет, принципиальных различий нет; конечно, для большинства вакцин оценивается профилактическая эффективность, т.е. предупреждение болезней, тогда как для большинства лекарств – лечебная эффективность.

2. Каким путем проводится оценка иммунологической эффективности вакцин?
Иммунологическая эффективность оценивается по частоте и уровню тех изменений в иммунной системе вакцинированного, с которыми связано развитие невосприимчивости. Для инфекций, невосприимчивость к которым связана с продукцией антител, оценивается частота сероконверсии в определенные сроки после вакцинации, а также уровень антител. Для инфекций, зависящих от реакций клеточного звена иммунитета (туберкулез, бруцеллез и некоторые другие), проводится оценка выраженности кожных реакций замедленной гиперчувствительности.

3. Какими показателями оценивается профилактическая эффективность вакцин?
Для оценки степени защиты от инфекции, создаваемой вакциной, наиболее приемлемы проспективные контролируемые испытания в двух группах испытуемых – получающих вакцину и получающих плацебо. Группы создаются с использованием метода рандомизации, обеспечивающего равноценность условий в группах по максимуму параметров. Испытание проводят как двойное слепое, т.е. ни испытатели, ни испытуемые не знают, что им вводят. По уровню заболеваемости за определенный период наблюдения выводят два основных показателя.
Индекс эффективности представляет собой частное от деления заболеваемости непривитых на таковую привитых, т.е. он говорит, во сколько раз вакцинация снизила заболеваемость у привитых. Этот показатель фактически совпадает с показателем относительного риска заболевания у непривитых по сравнению с привитыми.
Другой показатель – коэффициент эффективности (коэффициент защиты) – высчитывается в процентах: разницу в заболеваемости двух групп соотносят с заболеваемостью непривитых. Этот показатель удобно использовать при сопоставлении эффективности разных вакцин против одной инфекции.

4. Всегда ли необходимо проведение контролируемых испытаний вакцин?
Для вакцин, уже применяемых в плановом порядке, возможно изучение профилактической эффективности методом «случай-контроль». Для этого изучается доля привитых данной вакциной среди заболевших соответствующей инфекцией (случаи) и среди подобранных по основным параметрам не заболевших в группе контроля. Чем меньшую часть среди заболевших составляют привитые, тем выше эффективность вакцины.

5. Исчерпывают ли эти показатели возможности оценки программ вакцинации?
Нет, приведенные выше показатели говорят лишь о способности вакцины защитить привитого, однако эпидемиологическая эффективность вакцинации зависит от многих параметров, таких, как принятая схема вакцинации, ее своевременность, уровень охвата целевого населения прививками, техника вакцинации, сохранность качества при хранении и транспортировке вводимой вакцины и т.д. Для оценки эпидемиологической эффективности принятой программы вакцинации учитывается уровень заболеваемости данной инфекцией (и смертности от нее) за ряд лет (до и после начала вакцинации), изменения в характере очаговости, сезонности.

6. Как расценить изменение возрастного состава заболевших корью и паротитом – сдвиг заболеваемости на подростковый и молодой возраст?
Этот сдвиг, отмеченный в последнее десятилетие, позволил убедиться в недостаточности однократной вакцинации против этих инфекций на втором году жизни (как и выборочной ревакцинации против кори по данным серологического исследования перед поступлением в школу). Эта ситуация явилась обоснованием изменений внесенных в Национальный прививочный календарь – в частности, введения, двух прививок против кори и паротита, что позволяет снизить до минимума процент восприимчивых к этим инфекциям подростков, снизив заболеваемость в этом возрасте. Двукратная вакцинация против кори с охватом минимум 95% (этот уровень уже достигнут в России) положена в основу стратегии ВОЗ по элиминации кори к 2007 г.

7. Используется ли для оценки эффективности вакцинации снижение тяжести клинического течения болезни?
Да, в отношении ряда инфекций это очень важный показатель. В частности, эпидемиологическая эффективность профилактических мероприятий при коклюшной инфекции проявляется не только в снижении заболеваемости, но особенно в резком снижении частоты тяжелых форм, протекающих с лейкоцитозом. Для оценки эффективности вакцинации против туберкулеза БЦЖ-вакциной (она не превышает в целом, 80-85%) важно учесть прежде всего снижение частоты генерализованных форм болезни (милиарного туберкулеза и туберкулезного менингита).

8. Целесообразно ли проведение рутинных массовых серологических обследований населения для оценки качества программ вакцинации, как это нередко практикуется в ряде регионов России?
Согласно рекомендациям ВОЗ массовые серологические исследования должны преследовать цель совершенствования тактики вакцинопрофилактики. В частности, в программе по элиминации кори может понадобиться определение величины восприимчивой прослойки населения. Во время недавней эпидемии дифтерии такое исследование показало высокую долю восприимчивых лиц в ряде возрастных групп, что позволило менять тактику и стратегию массовых прививок.
Однако в ситуации планового применения проверенных вакцин высокого качества кривые заболеваемости и данные об уровне охвата прививками определенных возрастов позволяют достаточно точно прогнозировать эпидемиологическую ситуацию. Поэтому ВОЗ не рекомендует рутинное серологическое наблюдение за иммунным статусом, настоятельно призывая затратить расходуемые на эти цели ресурсы (достаточно большие) на закупку вакцин и повышение охвата целевого населения прививками.

Эффективность использования вакцины

Изучение эпидемиологической эффективности является, пожалуй, наиболее сложным этапом в оценке любого препарата. Это обусловлено тем, что вывод об эффективности того или иного препарата строится на сопоставлении уровней заболеваемости привитых и контрольных групп населения или среди групп, привитых различными вакцинами. При этом разница в показателях заболеваемости связана с иммунизацией только в том случае, если вероятность заболевания той или иной инфекцией была абсолютно одинаковой. Это условие может быть выполнено только тогда, когда наблюдаемые группы представлены частями одного и того же коллектива, одинаковы по своим количественным и качественным характеристикам, а также наблюдаются в одно и то же время с одним и тем же интервалом после вакцинации.
При оценке эффективности той или иной вакцины должны соблюдаться условия, обязательные для эпидемиологического опыта.

Следует проверить, чтобы в опыт включались лица, не получавшие гамма-глобулина на протяжении 6 нед до момента вакцинации. Вакцинации должны быть подвергнуты люди, чувствительные к изучаемой инфекции.

В период наблюдения за включенными в опыт лицами необходимо обеспечить максимально полное выявление и регистрацию заболевших. Полнота выявления заболевших, как правило, зависит от двух факторов. Первым и главным является манифестность инфекции, против которой направлена вакцинация. Второй фактор-это характеристика контингента, включенного в опыт. Совершенно ясно, что выявление заболевших облегчается при иммунизации организованных коллективов, как детских, так и взрослых, и наоборот, бывает затруднено при иммунизации неорганизованного населения.

Наблюдение должно быть организовано таким образом, чтобы анализу были подвергнуты все случаи общения привитых с источником возбудителя инфекции, имевшие место за период наблюдения как в детском учреждении, так и на дому.

При подготовке опыта по изучению эпидемиологической эффективности того или иного препарата серьезного внимания заслуживает вопрос выбора территории для его проведения. Решающим при этом является эпидемиологическая характеристика инфекции, против которой направлена вакцинация. В случае, когда оценке эффективности подлежит препарат, направленный против инфекции с воздушно-капельным механизмом передачи возбудителя, анализу должна быть подвергнута свойственная этим инфекциям периодичность подъемов и спадов заболеваемости, которые на отдельных территориях имеют свои характерные особенности. Хорошо проведенный анализ позволяет выбрать для постановки опыта такой населенный пункт (пункты), в котором периодический подъем заболеваемости ожидается в ближайшее от момента завершения прививочной работы время. Это позволяет быть уверенным, что будет сэкономлено значительное количество сил и средств из-за сокращения сроков наблюдения и требуемые результаты будут получены быстро.

На основе сопоставления уровней заболеваемости в опытной и контрольной группах судят о степени эфффективности изученных препаратов. Количественным выражением степени эффективности любого препарата является коэффициент эпидемиологической эффективности, который показывает, на сколько процентов заболеваемость привитых ниже заболеваемости непривитых.

Б. С. Бессмертный и Л. Б. Хейфец (1963) предлагают для вычисления этого коэффициента следующую формулу: E=100*(b-a)/b,
где Е — коэффициент эпидемиологической эффективности; а – заболеваемость привитых; b — заболеваемость непривитых.

Многие авторы вместо коэффициента эпидемиологической эффективности определяют величину, обозначающую, во сколько раз заболеваемость привитых ниже заболеваемости непривитых. Эта величина получила название индекса эффективности, который определяется по следующей формуле: K=b/a
где К – индекс эпидемиологической эффективности; b – заболеваемость непривитых; а — заболеваемость привитых.

Во многих статистических пособиях указывается, что, поскольку смысл обоих выражений (коэффициент и индекс эпидемиологической эффективности) одинаков, то для оценки препарата можно пользоваться любым из них. Однако мы считаем, что использование только индекса эпидемиологической эффективности не позволяет провести сравнительной оценки двух или большего количества препаратов. При сравнительной оценке эффективности нескольких препаратов индекс эпидемиологической эффективности будет отражать лишь разницу в количестве лиц, не защищенных при вакцинации. При достаточно эффективных вакцинах, когда незащищенные лица составляют лишь несколько процентов от включенного в исследование контингента, это может привести к неправильным выводам. В то же время коэффициент эпидемиологической эффективности более надежен, так как при сравнительном изучении эффективности нескольких препаратов он отражает различия в количестве лиц, зищищенных каждым из изучаемых препаратов, которые, как правило, составляют большую часть включенных в опыт людей.

Для того чтобы наглядно представить разницу между этими величинами, приведем следующий пример. Допустим, что при оценке двух вакцин получены индексы эпидемиологической эффективности 3 и 10. Казалось бы, что один из препаратов более чем в 3 раза эффективнее другого. На самом деле это не так. Если, используя известные формулы для перевода индекса эффективности в коэффициент эффективности: E= 100(K-1)/E, и, наоборот, K= 100/(100-E), сравнить полученный результат, то окажется, что в первом случае препарат защитил 66,6%, а во втором-90% привитых. Следовательно, истинные различия в защитном эффекте этих препаратов выражаются в том, что второй препарат защитил на 23,4% привитых больше.

Таким образом, при оценке эпидемиологической эффективности тех или иных препаратов более правильным является использование коэффициента эпидемиологической эффективности или двух показателей – коэффициента эффективности и индекса эффективности.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВАКЦИН

Официально допущенная к применению вакцина, безусловно, должна быть эффективной, причем эффективность всех применяемых на практике вакцин периодически перепроверяется. Действенность вакцины определяется многими факторами. Чтобы считаться эффективной, вакцина должна обладать следующими свойствами:

  • индуцировать нужную форму иммунологического ответа; например, вызывать образование антител к токсинам и внеклеточным микробам, таким как Streptococcus pneumoniae, или формирование клеточного иммунитета к внутриклеточно размножающимся возбудителям, таким как туберкулезные микобактерии. Когда оптимальный тип ответа неизвестен (как при малярии), сконструировать эффективную вакцину довольно трудно;
  • быть стабильной при хранении. Это особенно важно для живых вакцин, которые постоянно, на всем пути от производства до медицинского кабинета должны находиться при низкой температуре, что не всегда легко достижимо;
  • обладать достаточной иммуногенностью. В случае убитых вакцин ее нередко требуется повышать, применяя адъювант.

Живые вакцины обычно эффективнее убитых. Чтобы вызвать иммунитет необходимой напряженности, антиген должен обладать определенными свойствами. Преимущество живых вакцин по сравнению с убитыми состоит в том, что они обеспечивают нарастающее антигенное воздействие, которое длится сутки или недели, и создают иммунитет именно в том участке, где он необходим. На практике это особенно важно для формирования иммунитета слизистых оболочек. По-видимому, живые вакцины содержат наибольшее число различных микробных антигенов. Недостатками инактивированных вакцин могут быть также две следующие особенности вызываемого ими иммунного ответа: независимость от Т-клеток и рестрикция по антигенам главного комплекса гистосовместимости (МНС). Типичные Т-независимые антигены — это полисахариды. Они не связываются с молекулами МНС и поэтому не вовлекают в ответ Т-клетки. Для индукции Т-клеточной иммунологической памяти полисахариды в современных вакцинах конъюгируют либо со стандартным белковым носителем, таким как 104

столбнячный анатоксин, либо с одним из белков того же микроба, например с белком наружной мембраны пневмококков, Haemophilus и др. Рестрикция по МНС влияет на ответ против коротких пептидов из 10—20 аминокислотных остатков и проявляется как «генетическая неотвечаемость» — такие пептиды взаимодействуют только с определенными молекулами МНС. Вероятно, отсутствие ответа из-за МНС-рестрикции — это, скорее, гипотетическая возможность, поскольку большинство предлагаемых вакцин содержит значительно более крупные пептиды. Тем не менее даже наиболее эффективные вакцины часто не обеспечивают стопроцентную иммунизацию. Так, после полного курса вакцинации против гепатита В наблюдается отсутствие сероконверсии примерно у 5% вакцинированных.

Безвредность вакцин. Безвредность вакцин, которой сначала не придавали должного значения, теперь становится главнейшим условием их применения. Конечно, безвредность весьма относительное понятие — небольшая болезненность или отек в месте инъекции и даже умеренная лихорадочная реакция обычно считаются приемлемыми последствиями вакцинации, хотя население (с помощью адвокатов) все больше осознает возможность выигрыша судебных дел по этому поводу. В подобных претензиях нет ничего удивительного, поскольку в отличие от антибиотиков и прочих лекарств вакцину вводят людям, которые перед этим чувствовали себя вполне здоровыми.

Возможны и более серьезные осложнения, зависящие от вакцины или от индивида. Вполне вероятно загрязнение вакцины посторонними белками или токсинами и даже живыми вирусами. Вакцина, называемая инактивированной, может оказаться недостаточно инактивированной, а аттенуированные вакцины способны ревертировать к дикому типу. Вакцинируемый индивид может обладать повышенной чувствительностью к следовой примеси какого-либо загрязняющего вакцину белка или страдать иммунологической недостаточностью, при которой любые живые вакцины, как правило, противопоказаны.

Стоимость вакцинации. Вакцинацию с полной уверенностью можно отнести к экономически наиболее эффективным способам борьбы с инфекционными заболеваниями, однако некоторые вакцины еще слишком дорогостоящи для большинства из тех, кому они предназначены. Наглядный пример этому — вакцина против гепатита В: даже препарат на основе клонированного гена (стоимость дозы — 80 долл. США) недоступен 90% населения земного шара. На другом конце стоимостной шкалы находится вакцина БЦЖ, одна доза которой может продаваться за несколько центов. Если учесть, что доходность производства иммунобиологических препаратов гораздо меньше, чем, например, антибиотиков, то нужно быть благодарными каждому еще сохраняющему свое производство изготовителю вакцин.

Источники:

http://meduniver.com/Medical/Microbiology/1168.html

http://studref.com/437102/agropromyshlennost/effektivnost_vaktsin

http://mamako.ru/blog/pitanie/pyure_v_kachestve_prikorma/

Ссылка на основную публикацию