особенности повторной операции и возможные риски

Повторная лазерная коррекция зрения: показания и особенности проведения

Лазерная коррекция зрения – популярная операция в офтальмологии, которая позволяет исправить аномалии рефракции и отказаться от постоянного ношения очков или контактных линз.

Близорукость, дальнозоркость и астигматизм возможно исправить при помощи эксимерного лазера – он позволяет точечно воздействовать на роговую оболочку глаза, меняя ее форму, что определяет нормальное преломление лучей света с дальнейшей фокусировкой на сетчатке.

Современные технологии позволяют за один сеанс восстановить нормальное зрение, изменив форму роговицы, а результаты сохраняются на длительный срок. Обычно при правильно проведенной операции и соблюдении пациентом всех рекомендаций повторные вмешательства не требуются.

Однако бывают случаи, когда необходима докоррекция ранее совершенного лечения и проводится повторный этап лазерной коррекции. Несмотря на то, что такие ситуации бывают достаточно редко, их не следует бояться – обычно после повторной операции достигаются ожидаемые результаты, и эффект лазерной коррекции сохраняется в течение всей жизни. Риски минимальны, если толщина роговицы позволяет проводить дополнительные вмешательства, других противопоказаний не обнаружено, а при лазерном лечении используется современное оборудование.

Сколько раз можно делать коррекцию зрения лазером?

Количество возможных вмешательств на роговой оболочке глаза выясняется индивидуально, исходя из ее начальной толщины. Метод определения этого параметра называется пахиметрия, она проводится с помощью ультразвука. Абсолютным противопоказанием к проведению повторных сеансов лазерной коррекции является истончение роговицы. Разрешается применение лазерных технологий при толщине оболочки не менее 480-500 мкм.

Некоторые оперативные вмешательства изначально подразумевают проведение повторного сеанса и совершаются в два этапа. Важно выдержать рекомендованные сроки между двумя операциями и тщательно следовать всем советам офтальмологов в предоперационном периоде, между сеансами, после дополнительного вмешательства.

Показания к повторной лазерной коррекции зрения

Бывают клинические ситуации, в которых изначальное состояние глаз пациента ставит под сомнение возможность проведения лазерной коррекции зрения в один этап. Такие случаи включают в себя аномалии рефракции высокой степени, большие степени астигматизма, сопутствующие заболевания зрительной системы, влияющие на рефракционные способности.

В таких случаях врач-офтальмолог обязательно предупреждает о том, что возможно нужно будет делать повторную лазерную коррекцию зрения. Современный эксимерный лазер 8го поколения Teneo II, используемый в нашем Центре, позволяет избежать докоррекции даже в самых сложных случаях и восстанавливает 100% зрение за одни раз.

Если Лазерная коррекция зрения была проведена достаточно давно, когда методики были несовершенны и часто приводили к нежелательным последствиям. И в результате зрение ухудшилось. В этом случае возможно проведение повторной операции.

Основные причины проведения повторной операции по коррекции зрения:

  • В случае если после лазерной коррекции не достигнут желаемый рефракционный эффект и пациент недоволен своим зрением, возможно проведение повторной коррекции.
  • Недокррекция или гиперкоррекция на этапе первичного вмешательства, что связано с индивидуальными особенностями строения глаза;
  • Также при изначально высокой степени близорукости или дальнозоркости, наличия большого астигматизма, повторного этапа не удается избежать.
  • высокие степени патологий рефракции, которые находятся на границе диапазона возможностей современного эксимерного лазера;
  • прогрессирование сопутствующих заболеваний, постоянно влияющих на остроту зрения;
  • неправильная подготовка к первичной операции;
  • несоблюдение пациентом рекомендаций в реабилитационном периоде;
  • врачебные ошибки на этапах диагностики или лечения;
  • давние оперативные вмешательства по неактуальным методикам на устаревшем оборудовании;
  • радиальная кератотомия – устаревшая методика, проводимая 80 – 90х годах изменение кривизны роговицы при помощи нанесения насечек специальным микрохирургическим лезвием;
  • субъективное неудовлетворение результатами проведенной операции;
  • развитие осложнений после первичной коррекции – нарушение сумеречного зрения, сохранение радужных ореолов при взгляде на источник яркого света (эффекта гало).

Противопоказания

Ограничения к проведению дополнительных лазерных коррекций включают в себя более обширный перечень состояний, чем при первичных операциях.

Часть из них совпадает с общими противопоказаниями для любых лазерных вмешательств:

  • патологические неровности рельефа роговицы, при которых опасно формирование ее лоскута;
  • воспаления структур глаза – конъюнктивит, кератит, иридоциклит и другие;
  • катаракта;
  • глаукома;
  • определенные патологии сетчатки;
  • любые инфекционные процессы в стадии обострения;
  • онкологические заболевания;
  • хронические патологии, системные заболевания любых органов в стадии декомпенсации;
  • беременность и период лактации.

Перед выполнением рефракционной хирургии, для предупреждения отслойки сетчатки, при необходимости проводят лазерную коагуляцию.

Основным противопоказанием к повторным коррекциям зрения при помощи лазера является предельное истончение роговицы – в таких случаях ее выполнение небезопасно.

Особенности проведения операции

Сроки проведения дополнительной операции определяются индивидуально, в зависимости от особенностей диагноза и результатов ранее выполненного микрохирургического вмешательства. Если речь идет о плановой докоррекции, важно выдержать реабилитационный период для восстановления структур роговицы и стабилизации зрительной системы. Рекомендованный промежуток времени в таком случае составляет от трех месяцев до полугода, в зависимости от объемов и сложности первичной операции.

Перед проведением докоррекции обязательно соблюдать все предоперационные мероприятия, также нужна подробная диагностика морфофункционального состояния органа зрения.

Ход операции при дополнительной коррекции несколько проще – участок роговицы, который не успевает окончательно регенерироваться, отодвигается без дополнительных разрезов. Такой способ обеспечивает малую травматичность роговой оболочки глаза, способствует лучшему заживлению без образования рубцов.

Необходимо понимать, что ответственное соблюдение всех рекомендаций офтальмолога между коррекциями позволяет максимально безопасно повторно делать лазерную коррекцию, сократить время реабилитации.

Ход микрохирургического вмешательства будет отличаться только в случае, если планируется применение нового оборудования или методики лазерной коррекции. Участок роговицы для доступа к более глубинным структурам оболочки иссекается микротомом или фемтосекундным лазером – отодвинуть его в сторону уже невозможно в связи с полным сращением участков роговичной ткани.

Обычно для пациента ощущения в операционной не меняются – ему необходимо сохранять спокойствие и обеспечить благоприятные условия для работы хирургов.

В нашем центре разработаны специальные методики, позволяющие избежать повторные лазерные вмешательства и добиться максимально возможного результата за один раз. С оборудованием работают специалисты с высокой квалификацией и большим опытом.

Методики лазерной коррекции зрения

Современные способы лазерной коррекции зрения подразумевают возможность дополнительных вмешательств. Эта функция – преимущество таких основных вариантов лазерного лечения:

Применение методов рефракционной хирургии при помощи оборудования последнего поколения позволяет избежать повторных операций и вернуть нормальное зрение за один сеанс.

Восстановление и возможные осложнения

Начальный период после проведения второго вмешательства обычно не отличается от предыдущего опыта. Если нет дополнительного риска осложнений, а операция прошла успешно, пациенту достаточно провести несколько часов под наблюдением специалистов, после чего он может отправляться домой.

Однако весь период реабилитации после дополнительной операции может быть дольше, чем в первый раз, поскольку роговице необходим больший промежуток времени, чтобы полностью восстановиться.

Если роговица достаточно тонкая, повторная коррекция зрения противопоказана в связи с большим риском осложнений – развития кератоконуса и других негативных изменений конфигурации роговой оболочки глаза.

Патологическое рубцевание – еще одна проблема, которая сопровождает любое вмешательство на роговице. Формирование избыточного количества соединительнотканных структур вызывает помутнение роговицы и нарушает остроту зрения. Также всегда существует риск истончения роговицы после дополнительных манипуляций с ее структурами, поэтому необходимо взвесить все риски проведения следующей операции.

Повторная лазерная коррекция зрения – это редкое, однако возможное явление. Никто не может быть полностью застрахован от необходимости докоррекции или необходимости улучшения полученных ранее результатов.

КАРАМЯН Арам Ашотович
Доктор медицинских наук, профессор. Ведущий офтальмохирург Центра.

Повторные операции после ЛПРЖ

Повторные хирургические вмешательства после лапароскопической продольной резекции желудка.

Существуют 4 варианта хирургических вмешательств после ЛПРЖ, выполняемые в случае недостаточной потери массы тела, восстановления массы тела или возникновения побочных эффектов операции:

  • Лапароскопическая ре-резекция желудка
  • Лапароскопическая реконструкция в ЛМЖШ/ ЛЖШ
  • Лапароскопическая реконструкция в ЛБПШ
  • Добавление ЛРБЖ

Прочтите приведенные ниже разделы, чтобы узнать больше о вариантах повторных операций после ЛПРЖ.

01. Показания для выполнения повторной операции

РЕЗЮМЕ:

  • Недостаточное снижение массы тела
  • Восстановление массы тела
  • Осложнения /побочные эффекты операции (редко)

Через 7 лет примерно 19,9% пациентам после ранее выполненной ЛПРЖ выполняют повторную бариатрическую операцию.

Наиболее распространенными причинами этого являются:

  • Недостаточное снижение массы тела
  • Восстановление массы тела
  • Осложнения /побочные эффекты операции (например, рефлюкс-эзофагит)

Восстановление массы тела и побочные эффекты, как правило, возникают в период от 18 месяцев до 6 лет после операции.

Недостаточное снижение массы тела

После выполнения ЛПРЖ наблюдается следующая динамика снижения избыточной массы тела (ИзбМТ):

  • через 3 месяца: 20-30% ИзбМТ
  • через 6 месяцев: 40-50% ИзбМТ
  • через 12 месяцев: 60-75% ИзбМТ

Медленное снижение массы тела обычно обусловлено несоблюдением диетических рекомендаций, нового режима питания и образа жизни.
Получите консультацию диетолога, подберите индивидуальный рацион с оптимальным соотношением питательных веществ.
Проконсультируйтесь с вашим лечащим врачом, чтобы получить дополнительную информацию относительно режима питания и образа жизни после операции.

В некоторых случаях, недостаточное снижение массы тела обусловлено техническими аспектами выполнения операции.

К техническим аспектам выполнения вмешательства, оказывающим влияние на снижение массы тела относятся:

  • Недиагностированная и не прооперированная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (состояние, наиболее часто связанное с ожирением, при котором часть пищевода и желудка выходят в грудную полость) — подробнее смотри соответствующий раздел — Ожирение и Рефлюксная болезнь
  • Недостаточная резекция в области дна желудка
  • Недостаточная резекция в области выходного отдела желудка

Вышеупомянутые технические аспекты выполнения операции способствуют оставлению грелин-продуцирующей зоны (в которой вырабатывается гормон голода грелин), и, в конечном счёте, приводят к недостаточной эффективности операции в отношении снижения избыточной массы тела.

Восстановление массы тела

У каждого третьего пациента, которому была выполнена ЛПРЖ наблюдается восстановление массы тела. Конкретное количество восстановленных килограммов значительно варьирует: от нескольких до полного восстановления массы.

Как правило, данная проблема возникает в период 18 месяцев — 6 лет после операции и является результатом:

  • Растяжения желудка, приводящего к увеличению объема потребляемой пищи
  • Повышения секреции гормонов голода (например грелина)
  • Недостаточного наблюдения и поддержки пациента в послеоперационном периоде со стороны команды специалистов
  • Некомплаентности пациента (пациент не придерживается диетических рекомендаций, рекомендаций в отношении режима питания и образа жизни).

ВАЖНО: Растяжение желудка в результате употребления избыточного объёма пищи является наиболее распространенной причиной восстановления массы тела после ЛПРЖ.

Осложнения/побочные эффекты операции

  • В некоторых случаях выполнение повторных вмешательств после ранее выполненной ЛПРЖ обусловлено её побочными эффектами — среди них наибольшее значение имеют грыжи пищеводного отверстия диафрагмы и гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к изменению режима питания и образа жизни, приёму лекарственных препаратов.
  • Следует отметить, что всего 2% повторных операций обусловлены побочными эффектами первичного оперативного вмешательства.
02. Что необходимо сделать перед повторной операцией

РЕЗЮМЕ:

  • Изменить свой режим питания и образ жизни
  • Проконсультироваться со своим лечащим врачом
  • Рассмотреть различные варианты лечения

Независимо от причины неудачи первичной операции повторное вмешательство должно быть крайним методом — точно так же, как и первичная операция, оно требует специальной подготовки, несет в себе определённые риски и не гарантирует долгосрочный результат.

Вы должны быть осведомлены о всех возможных вариантах решения проблемы, прежде чем решаться на повторную операцию.

Изменение режима питания и образа жизни

Двумя наиболее распространенными причинами неадекватного снижения массы тела или её восстановления после ЛПРЖ являются:

  • Нарушение диетических рекомендаций и употребление «неправильной» пищи / жидкостей или превышение должного объема потребляемой пищи;
  • Недостаточная физическая нагрузка

Постарайтесь самостоятельно или с помощью специалистов скорректировать свой режим питания и образ жизни прежде чем прибегнуть к повторному вмешательству.

Ведение дневника питания

Дневник питания поможет вам:

  • Поставить цели и отслеживать прогресс
  • Планировать свое питание заранее
  • Предотвратить «самообман» в питании

Возьмите дневник питания с собой в продуктовый магазин и приобретите только те продукты, которые вы запланировали.

Если вы еще не занимались ведением дневника питания, попробуйте применить этот эффективный метод, прежде чем обращаться к повторной операции.

Проконсультируйтесь со своим лечащим врачом

В очень редких случаях пациентам удаётся самостоятельно справиться с проблемой недостаточного снижения массы тела или её восстановления. Посоветуйтесь со своим хирургом о возможных вариантах консультации диетолога или психолога.
Возможно, в целях увеличения физических нагрузок, вам необходимы занятия в спортивно зале с индивидуальным тренером — обсудите этот вопрос с оперирующим хирургом.

Рассмотрите варианты консервативного лечения

Следует отметить, что лекарственные препараты в лечении ожирения, как правило, не имеют достаточной активности, однако, в случае недостаточного снижения массы тела или её восстановления на фоне выполненного бариатрического вмешательства имеет смысл обсудить вопрос возможности лекарственной терапии с вашим хирургом.

03. 4 варианта повторных вмешательств после ЛПРЖ

РЕЗЮМЕ

  • Лапароскопическая ре-резекция желудка
  • Лапароскопическая реконструкция в ЛМЖШ/ ЛЖШ
  • Лапароскопическая реконструкция в ЛБПШ
  • Добавление ЛРБЖ

Существуют 4 варианта хирургических вмешательств после ЛПРЖ, выполняемые в случае недостаточной потери массы тела, восстановления массы тела или возникновения побочных эффектов операции (расположены в порядке возрастания эффективности в отношении снижения избМТ):

  • Добавление ЛРБЖ
  • Лапароскопическая ре-резекция желудка
  • Лапароскопическая реконструкция в ЛМЖШ/ ЛЖШ
  • Лапароскопическая реконструкция в ЛБПШ

Следует отметить, что такие мальабсорбтивные оперативные вмешательства как ЛМЖШ, ЛЖШ и ЛБПШ являются наиболее сложными процедурами, которые несут в себе риски возникновения определённых осложнений.

Добавление ЛРБЖ

Добавление ЛРБЖ заключается в:

  1. Установке бандажа вокруг верхней части желудка.
  2. Повторных посещениях вашего лечащего врача для регулировки объема наполнения бандажа и обеспечения надлежащего объема принимаемой пищи.

ВАЖНО: При ЛРБЖ отмечены неоднозначные долгосрочные результаты и высокая частота восстановления массы тела, поэтому данная операция не является методом выбора при повторных вмешательствах.

Из плюсов следует отметить:

  • Меньший риск осложнений
  • Полная обратимость

Ре-резекция желудка

  • Выполнение повторной резекции желудка является методом выбора для пациентов с неадекватным снижением массы тела или её восстановлением в результате растяжения желудочной трубки
  • Основным недостатком процедуры ре-резекции является возможность повторного «растяжения» желудка при несоблюдении диетических рекомендаций, неправильном пищевом поведении и употреблении чрезмерных объёмов пищи.

Несомненными плюсами варианта являются:

  • Ре-резекция является технически более простым вмешательством чем реконструкция в ЛМЖШ, ЛЖШ или ЛБПШ
  • Эффективность вмешательства в отношении снижения избыточной массы тела сходна с процедурой желудочного шунтирования: до 70% избМТ в течение 1-2 месяцев

Реконструкция в ЛМЖШ/ЛЖШ

По-нашему мнению, в случае неэффективности ранее выполненной ЛПРЖ в отношении снижения избМТ, вариант реконструкции в ЛМЖШ/ЛЖШ является наиболее приемлемым у данной категории пациентов.

При реконструкции ЛПРЖ в ЛМЖШ/ ЛЖШ:

  • Будет сформирован «маленький желудочек», а большая часть желудка выключена из процессов пищеварения
  • Будет произведено выключение из пищеварения части тонкой кишки

Плюсы реконструкции в ЛМЖШ/ЛЖШ:

  • Значительное долгосрочное снижение массы тела, уступающее только ЛБПШ
  • Низкий риск восстановления массы тела
  • Нет необходимости удалять желчный пузырь (как при реконструкции в ЛБПШ).
  • Низкий риск возникновения витаминно-минеральных дефицитов (при соблюдении пациентом всех рекомендаций по приёму витаминно-минеральных комплексов)

Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛЖШ, руководство для пациента).

Реконструкция в ЛБПШ

ЛПРЖ изначально была одним из этапов выполнения операции ЛБПШ. Подробнее — смотрите страницу история хирургии ожирения.

Реконструктивная операция ЛПРЖ в ЛБПШ включает в себя 3 этапа:

  1. Ре-резекция желудка при его «растяжении» — выполняется для достижения оптимального размера желудка и обеспечения рестриктивного (ограничительного) компонента.
  2. Реконструкция тонкой кишки — в ходе этого этапа происходит «выключение» 12-ти перстной кишки из процессов пищеварения, формирование билиопанкреатической (по которой проходят пищеварительные соки), алиментарной (по которой проходит пищевой комок) и общей петель.
  3. Холецистэктомия (удаление желчного пузыря) — даже в том случае, если у пациента нет конкрементов в желчном пузыре при выполнении ЛПБШ выполняется холецистэктомия — подробнее см. вкладку ожирение и ЖКБ.

Первый этап обеспечивает раннее насыщение за счет уменьшения размеров желудка и объема грелин-продуцирующей зоны.
Второй этап обеспечиват мальабсорбтивный компонент, за счёт уменьшения поверхности всасывая питательных веществ и, в связи с этим, потребует приема в послеоперационном периоде мультивитаминных добавок.

В результате, после выполнения ЛБПШ пациенты быстро теряют до 70-85% избыточной массы тела. Следует отметить, что этот результат отличается долгосрочностью.

Очевидными недостатками ЛБПШ являются:

  • Технически-сложное вмешательство
  • Строгое соблюдение режима питания и приема витаминно-минеральных добавок из-за более высокого риска развития дефицитов микнонутриентов.

Положительные стороны:

  • Операция ЛБПШ приводит к более быстрому и долгосрочному результату в сравнении с любой другой бариатрической операцией
  • Очень низкий риск восстановления массы тела

Для получения дополнительной информации пройдите по ссылке (ЛБПШ, руководство для пациента).

04. Риски повторной операции после ЛПРЖ

РЕЗЮМЕ:

  • Выживаемость при повторной операции так же высока, как и при первичной процедуре и составляет 99,8%
  • Повторное вмешательство сопровождается более высоким риском возникновения осложнений, чем первоначальная процедура

Повторная операция всегда сопряжена с большими хирургическим рисками, нежели первичное оперативное вмешательство, поэтому необходимо проконсультироваться с вашим хирургом о всех возможных (в т.ч. консервативных) вариантах решения проблемы недостаточного снижения или восстановления массы тела.

Повторная операция по удалению межпозвоночной грыжи при рецидиве

Внедрение основных принципов современной хирургии — атравматичности и малоинвазивности — позволило выполнять больше вмешательств, в том числе и при грыжах межпозвонковых дисков. Значительное увеличение числа операций статистически ведет и к увеличению количества повторных операций по удалению межпозвоночной грыжи. По каким причинам проводятся эти повторные вмешательства, каковы показания к их проведению, и какими они бывают?

МРТ. Верхняя стрелка показывает рецидив выпячивания, нижняя показывает след-канал от предыдущего вмешательства.

Причины рецидива грыжи

Грыжа межпозвонкового диска – это патологическое выпячивание хряща наружу, за пределы разорвавшегося наружного фиброзного кольца. Возникает компрессия и отек окружающих тканей, формирование устойчивого болевого синдрома и очаговой неврологической симптоматики. Хрящ, будучи однажды фрагментированным или удаленным, вследствие особенностей диффузного кровообращения, не способен восстановить свою целостность ни при каких условиях. Поэтому в том случае, когда говорится о «рецидиве грыжи», нужно понимать это не буквально. В данном случае речь идет о формировании так называемого FBSS (Failure Back Surgery Sindrome), или «синдрома неудачно оперированного позвоночника». Чаще всего — это возникновение устойчивого болевого синдрома на фоне отсутствия объективных причин для его появления.

  • фрагментарное, или неполное удаление грыжи. В результате оставшийся фрагмент продолжает компремировать окружающие ткани (27%)*;
  • малоинвазивная, и особенно чрескожная операция может быть выполнена на другом уровне, вне пораженного сегмента (2%);
  • повторное выпячивание грыжи межпозвонкового диска, причём на том же уровне (при этом речь идет о выпячивании оставшейся части диска, но в другом направлении). Чаще всего это состояние формируется в течение трех месяцев после первичного оперативного вмешательства (30%);
  • образование грыжи рядом, в соседнем сегменте, с сохранением прежней клиники такого же болевого синдрома (4%);
  • развитие массивных задних остеофитов (4%);
  • развитие нестабильности двигательного сегмента (9%);
  • возникновение воспаления (2%). В данном случае речь идёт о спондилите или спондилодисците;
  • развитие постламинэктомического синдрома (если вскрывались позвоночные дуги с доступом к центральному каналу, то есть проводилась ламинэктомия). На многих сайтах Рунета стоит знак равенства между этим синдромом и FBSS, но это неверно. Постламинэктомический синдром гораздо чаще связан с нестабильностью, так как вскрытие нескольких дужек нарушает опорную функцию позвоночного столба (12%);
  • развитие эпидурального фиброза и возникновение спаечного процесса, либо местное поражение оболочек спинного мозга;
  • несостоятельность внедренных металлоконструкций (10%);

Схематичное изображение грыжи.

Причиной является и сформировавшийся вторичный стеноз центрального канала, но поскольку все причины могут к нему приводить, то отдельно он не выделен.

Наконец, особняком стоит первичная и вторичная психогенная боль. Своевременно не диагностированная, она может приводить к ненужным ревизионным операциям. В данном случае болевой синдром будет проявлением стойкого соматоформного болевого расстройства, и являться эквивалентом депрессии.

Показания к повторному оперативному вмешательству

Основной симптомокомплекс, который беспокоит пациента, и приводит повторно к хирургам — это хронический, рецидивирующий болевой синдром, он не купируется в течение двух месяцев назначением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС). Втрая причина — прогрессирование неврологического дефицита. В данном случае речь идёт:

  • о развитии периферических парезов, угнетении сухожильных рефлексов, развитии гипотрофии мышц конечностей и снижении силы;
  • когда затронуты чувствительные структуры, будет прогрессировать главным образом онемение в конечностях и парестезии.

Конечно, существуют и частные ситуации. Например, при развитии спаечного процесса в области конского хвоста пациента будут беспокоить:

  • резкие, стреляющие боли в ногах;
  • онемение кожи промежности;
  • императивные позывы к мочеиспусканию или недержание мочи;
  • у мужчин возможна стойкая эректильная дисфункция.

Выраженное перекрытие спиномозгового канала. Секвестр.

Поэтому практически все причины формирования FBSS являются показанием к повторному оперативному вмешательству, за несколькими исключениями:

  • психогенная боль;
  • спондилит и спондилодисцит.

В большинстве случаев удается справиться с воспалением консервативными способами. Но если возникает значительная деструкция тел позвонков, ухудшение качества жизни и развитие сильного болевого синдрома с риском инвалидизации пациента, требуется неотложная операция. Однако её необходимо проводить в фазу ремиссии и обязательно под прикрытием антибактериальной терапии.

В данной статье не будут разбираться такие узкоспециальные методики повторных вмешательств, как транспедикулярная винтовая фиксация, резекция тел позвонков, а также спондилодез с формированием устойчивого костного блока из соседних позвонков. Рассмотрим малоинвазивные методы, используемые в случае повторных операций по удалению межпозвоночной грыжи.

Виды повторных операций

После установления показаний к повторному оперативному вмешательству и исключения психогенной боли необходимо выбрать оперативный доступ с учётом причин предыдущего неудачного лечения. Как показывает клиническая практика, опытный хирург всегда будет подразумевать риск повторного оперативного вмешательства. Из этого следует, что первая операция, которую многие врачи считают единственной, должна планироваться с расчётом возможного проведения повторной. К примеру, не стоит думать, что если на уровне ниже второго поясничного позвонка спинной мозг отсутствует, то это служит оправданием к удалению любых грыжевых выпячиваний только задним доступом. Ведь именно при таком варианте наиболее часто возникает разрастание фиброзной ткани.

Хирургический шрам после вмешательства задним доступом.

Именно поэтому при выборе лечебно-профилактического учреждения необходимо ориентироваться не только на его известность, но, в первую очередь, на богатый опыт оперативного лечения грыж межпозвонковых дисков вообще с минимальной статистикой развития FBSS. Одним из вариантов является лечение осложненного остеохондроза и грыж межпозвонковых дисков в Чехии.

Микродискэктомия

Микродискэктомия, (или удаление диска из мини-доступа) — это самый распространенный способ оперативного вмешательства с использованием операционного микроскопа. При этом диск не удаляется вместе с грыжей, а ликвидируется только его часть, непосредственно сдавливающая нервные структуры, и вызывающая боль. Сам доступ производится через небольшой разрез, измеряемый в миллиметрах. Однако если сперва также была выполнена неудачная микродискэктомия, то во втором и в последующих случаях при выполнении такого же вмешательства риск рецидива, соответственно, будет выше.

Эндоскопическое удаление (чрескожная микродискэктомия)

Полное название этого метода — Percutaneous Endoscopic Lumbar Discectomy (PELD). Главное его отличие от микродискэктомии в том, что хирурги не используют ретракторы, и ранорасширители. Просто в рану вводится эндоскоп, и поэтому не травмируется кожа, подкожная клетчатка и мышцы. Если речь идет о поясничном отделе позвоночника, то лучше всего подойти сбоку, так называемым трансфораминальным доступом. Тогда эндоскоп вводится через естественное межпозвонковое отверстие. Но в том случае, если у пациента существуют выраженные остеофиты, или деструкция, тогда боковой доступ невозможен. В таком случае используют интерламинарный вариант ведения эндоскопа. Через эндоскоп и проводится удаление пораженной части диска.

В отличие от классической микродискэктомии, при эндоскопическом удалении не рассекаются мышцы, остаётся целой желтая связка, и не резецируются, пусть и частично, фасеточные суставы. Всё это позволяет пациенту уже через 2-3 часа сидеть, и риска нестабильности практически не существует. После выполнения микродискэктомии же пациенту можно сидеть только через месяц, а до этого – только ходить и стоять.

Лазерная нуклеопластика

В том случае, если у пациента дефект диска небольших размеров, то вполне возможно удалить пульпозное ядро, то самое, которое и приводит к избыточному давлению и разрыву фиброзного кольца. При этом виде оперативного вмешательства не нужны никакие швы, а только лишь рентгеновский контроль. Под этим контролем в диск вводится игла, а затем подается лазерное излучение. Оно испаряет хрящевую ткань, а затем закупоривает канал по мере удаления обратно этого лазерного светодиода.

Если за один проход не удаётся полностью ликвидировать студенистое ядро, то тогда процедура осуществляется в несколько подходов. Результатом этой процедуры является декомпрессия, то есть внутри диска значительно уменьшается давление, уменьшается его объем, а фиброзное кольцо становится на место. Конечно, это методика эффективна только в том случае, если фиброзное кольцо целое, и нет его разрыва. Поэтому наиболее эффективный лазерный, а также другие варианты нуклеопластики применяются при лечении протрузий, которые также могут вызывать выраженный болевой синдром.

Эндопротезирование межпозвоночного диска

В настоящее время самым эффективным способом радикального лечения грыж межпозвоночных дисков является эндопротезирование диска. У него существует целый ряд преимуществ перед остальными видами оперативного лечения, и тем более перед спондилодезом. Применение эндопротеза улучшает подвижность, предупреждает развитие нестабильности, позволяет быстро восстановиться после оперативного вмешательства и значительно повышает качество жизни.

Имплантат, заменяющий естественный диск, служит очень долго, и обладает, пожалуй, даже лучшими биомеханическими свойствами, чем естественные диски. Ведь в них даже на фоне полного здоровья протекают процессы дегенерации и обезвоживания, связанные с общим старением организма.

Виды межпозвоночных имплантов.

Несмотря на то, что эндопротезирование является самым современным методом, при возможной оценке ее проведения нужно учитывать противопоказания. К сожалению, довольно часто предшествующее оперативное вмешательство как раз и относится к этим противопоказаниям. Нельзя делать протезирование в том случае, если:

  • проводилась ламинэктомия или гемиламинэктомия с удалением половины дужки;
  • если удалялись фасеточные суставы, или был выполнен спондилодез;
  • не делается протезирование при значительной нестабильности в необходимом сегменте, когда смещение составляет более 3 мм в передне-заднем направлении.

МРТ после вмешательств.

Существуют и другие противопоказания, которые описаны в специальной литературе.

Таким образом, при выборе способа первичного оперативного вмешательства необходимо всегда помнить о риске развития синдрома FBSS. Следует таким образом проводить оперативное лечение, чтобы при необходимости повторного вмешательства у хирурга оставалось как можно больше возможностей для радикального лечения.

Источники:

http://bariatricx.com/%D0%BF%D0%BE%D0%B2%D1%82%D0%BE%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B5-%D0%BE%D0%BF%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%86%D0%B8%D0%B8-%D0%BF%D0%BE%D1%81%D0%BB%D0%B5-%D0%BB%D0%BF%D1%80%D0%B6/

http://msk-artusmed.ru/nejrohirurgiya/povtornaya-operatsiya-po-udaleniyu-mezhpozvonochnoj-gryzhi/

http://www.lvrach.ru/2018/06/15436998/

Ссылка на основную публикацию