Причины, лечение и профилактика трикуспидальной регургитации

Трикуспидальная регургитация: причины, симптомы, диагностика, лечение

Медицинский эксперт статьи

Трикуспидальная регургитация – недостаточность трехстворчатого клапана, приводящая к току крови из правого желудочка в правое предсердие во время систолы. Наиболее частая причина – дилатация правого желудочка. Симптомы трикуспидальной регургитации обычно отсутствуют, но тяжелая трикуспидальная регургитация может вызвать пульсацию вен шеи, голосистолический шум и правожелудочковую сердечную недостаточность или мерцательную аритмию. Диагноз устанавливают при физикальном обследовании и эхокардиографически. Трикуспидальная регургитация обычно бывает доброкачественным состоянием, не требующим лечения, однако некоторым больным необходимы анулоп ластика, пластика клапана, его протезирование или иссечение.

Причины трикуспидальной регургитации

Наиболее часто трикуспидальная регургитация вызвана расширением правого желудочка (ПЖ) с нарушением функционирования нормального клапана. Такие ситуации возникают при легочной артериальной гипертензии, вызванной дисфункцией правого желудочка, сердечной недостаточности (СН) и обструкции выносящего тракта легочной артерии. Реже трикуспидальная регургитация развивается вследствие инфекционного эндокардита у наркоманов, практикующих внутривенные инъекции; карциноидного синдрома, ревматической лихорадки, идиопатической миксоматозной дегенерации, ишемической дисфункции сосочковых мышц, врожденных дефектов (например, расщепленный трехстворчатый клапан, эндокардиальные дефекты), порока Эпштейна (нисходящее смещение измененных створок трехстворчатого клапана в правом желудочке), синдрома Марфана и при использовании определенных лекарственных препаратов (например, эрготамина, фенфлурамина, фентермина).

Длительная выраженная трикуспидальная регургитация может привести к обусловленной дисфункцией правого желудочка, сердечной недостаточности и предсердной фибрилляции (МА).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Симптомы трикуспидальной регургитации

Трикуспидальная регургитация обычно не вызывает никаких симптомов, но некоторые пациенты отмечают пульсацию вен шеи из-за повышенного давления в яремных венах. Острая или тяжелая трикуспидальная регургитация может спровоцировать сердечную недостаточность вследствие дисфункции ПЖ. Возможны проявления мерцатеной аритмии или трепетания предсердий.

Единственный видимый признак умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации – набухание яремных вен, с выраженно сглаженной c-v (или s) волной и крутым снижением у. При тяжелой трикуспидальной регургитации можно пропальпировать дрожание правых яремных вен, также как и систолическую печеночную пульсацию и сокращения правого желудочка у левого нижнего края грудины. При аускультации I сердечный тон (S1 может быть нормальным или ослабленным, если присутствует шум трикуспидальной регургитации.

II сердечный тон (S2) может быть расщеплен (с громким легочным компонентом Р при легочной артериальной гипертензии) или одиночным из-за быстрого закрытия клапана легочной артерии, совпадающего с Р и аортальным компонентом (А).

III сердечный тон правого желудочка (S3), IV сердечный тон (S4) или оба могут быть слышимыми при сердечной недостаточности, вызванной дисфункцией правого желудочка или гипертрофии ПЖ. Эти тоны можно отличить от левожелудочковых сердечных тонов, поскольку они располагаются в четвертом межреберье слева от грудины и усиливаются на вдохе.

Шум трикуспидальной регургитации – голосистолический шум. Он слышен лучше всего справа или слева от грудины на уровне ее середины или в эпигастральной области через стетоскоп с диафрагмой, когда больной сидит прямо или стоит. Шум может быть высокочастотным, если трикуспидальная регургитация функциональная или вызвана легочной гипертензией, либо среднечастотным, если трикуспидальная регургитация выраженная и имеет другие причины. Шум изменяется при дыхании, становясь громче на вдохе (симптом Карвальо), и при других приемах, которые увеличивают венозный приток (подъем ноги, надавливание на печень, после желудочковой экстрасистолы). Шум обычно не иррадиирует, но иногда слышится над печенью.

Диагностика трикуспидальной регургитации

Легкую трикуспидальную регургитацию чаще всего обнаруживают при эхокардиографии, выполняемой по другим причинам. Предположительный диагноз более выраженной или тяжелой трикуспидальной регургитации ставят при сборе анамнеза, физикальном обследовании и подтверждают допплеровской эхокардиографией. Часто выполняют ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. Данные ЭКГ обычно нормальные, но в некоторых случаях выявляют высокие заостренные зубцы Р, вызванные расширением правого предсердия, высокие зубцы R ил и QR в отведении V1, характеризующие гипертрофию правого желудочка, или МА. Рентгенография грудной клетки обычно в норме, но в некоторых случаях при гипертрофии правого желудочка или сердечной недостаточности, вызванной дисфункцией правого желудочка, можно увидеть увеличенную верхнюю полую вену, увеличенное правое предсердие или контур правого желудочка (за верхней частью грудины в боковой проекции) либо обнаружить плевральный выпот.

Катетеризацию сердца назначают редко. Если ее все же проводят (например, для оценки анатомии венечных сосудов), находки включают выраженную предсердную систолическую волну v во время систолы желудочков и нормальное или повышенное предсердное систолическое давление.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Что нужно обследовать?

Прогноз и лечение трикуспидальной регургитации

Поскольку изолированная выраженная трикуспидальная регургитация развивается у небольшого количества больных, достаточно мало достоверных данных в отношении прогноза.

Трикуспидальная регургитация обычно хорошо переносится и сама по себе не требует лечения. Показано устранение причин трикуспидальной регургитации (например, сердечной недостаточности, эндокардита). Хирургическое лечение назначают больным с умеренной или тяжелой трикуспидальной регургитации и поражениями левосторонних клапанов (например, митральным стенозом), приводящими к развитию легочной артериальной гипертензии и высокого давления в правом желудочке (необходима пластика митрального клапана). У таких больных хирургическое вмешательство может предотвратить смерть, наступающую из-за низкого функционального состояния сердца. Хирургическое лечение также можно назначить пациентам с тяжелой митральной регургитацией, сопровождающейся клинической симптоматикой, когда давление в левом предсердии

Трикуспидальная регургитация

Трикуспидальной регургитацией называется один из видов порока сердца, при котором наблюдается недостаточность трикуспидального (трехстворчатого) клапана, приводящая во время систолы к обратному току крови из правого желудочка в предсердие.

Трикуспидальная регургитация: причины

Чаще всего развитие регургитации трикуспидального клапана возникает на фоне заболеваний сердца, протекающих с расширением правого желудочка и легочной гипертензией. Значительно реже это заболевание возникает на фоне септического эндокардита, ревматизма, карциноидного синдрома, синдрома Марфана. Недостаточность трикуспидального клапана может быть врожденной патологией или развиться в результате длительного приема некоторых лекарственных препаратов (фентермина, фенфлурамина, эрготамина).

Симптомы

При незначительном дефекте створок трехстворчатого клапана (трикуспидальной регургитации 1 степени) заболевание обычно ничем себя не проявляет и считается доброкачественным состоянием, лечение которого не проводится. Только у небольшой части пациентов возникает пульсация шейных вен, вызванная повышением давления в них.

При тяжелой регургитации трикуспидального клапана наблюдается выраженное набухание яремных вен. Приложив руку к правой яремной вене можно ощутить ее дрожание. Значительная недостаточность клапана может привести к дисфункции правого желудочка, возникновению трепетания предсердий или мерцательной аритмии, формированию сердечной недостаточности.

Трикуспидальная регургитация: диагностика

Поставить правильный диагноз при трикуспидальной регургитации, а также определить степень заболевания, можно на основании данных доплеровской эхокардиографии. При трикуспидальной регургитации 1 степени обратный ток крови из правого желудочка обратно в правое предсердие едва заметен. Трикуспидальная регургитация 2 степени характеризуется обратным током крови не более чем на 2,0 см от трехстворчатого клапана. При третьей степени недостаточности регургитация превышает 2,0 см, а при четвертой – распространяется по всему объему правого предсердия.

В качестве дополнительных методов исследования выполняют ЭКГ и рентгенографию грудной клетки. На электрокардиограмме нередко выявляют признаки гипертрофии правого желудочка. На рентгенограммах при трикуспидальной регургитации 1 степени изменения обычно не выявляются. При трикуспидальной регургитации 2 степени и выше обнаруживается увеличенная тень верхней полой вены и правого предсердия, а в некоторых случаях и наличие выпота в плевральной полости.

Катетеризация сердца в качестве диагностического метода при регургитации трикуспидального клапана проводится крайне редко.

Лечение трикуспидальной регургитации

Небольшая регургитация трикуспидального клапана хорошо переносится людьми и не нуждается в проведении лечения. Терапия обычно назначается при трикуспидальной регургитации 2 – 4 степени. Прежде всего, она направлена на устранение причины, приведшей к развитию недостаточности трехстворчатого клапана (лечение ревматизма, септического эндокардита и т.д.). Помимо этого, проводят и лечение осложнений, вызванных трикуспидальной регургитацией – сердечной недостаточности, аритмии.

При отсутствии эффекта от проводимого консервативного лечения, а также при дальнейшем прогрессировании недостаточности клапана, показано оперативное вмешательство – протезирование, пластика трехстворчатого клапана или анулопластика.

К анулопластике обычно прибегают в тех случаях, когда заболевание развивается вследствие дилатации (расширения) кольца клапана. Протезирование трехстворчатого клапана показано при его недостаточности, вызванной пороком Эпштейна или карциноидного синдрома. Для протеза используют клапан свиньи, позволяющий существенно снизить вероятность развития в послеоперационном периоде тромбоэмболических осложнений. Как показывает практика, свиной клапан эффективно функционирует более 10 лет, после чего производят его замену на новый.

Видео с YouTube по теме статьи:

Трикуспидальная регургитация: анатомия, патофизиология, причины, лечение

Трикуспидальная регургитация может быть результатом структурных изменений любого или всех компонентов аппарата трикуспидального клапана. Поражение может быть классифицировано как первичное, когда оно вызвано внутренней аномалией клапанного аппарата, или как вторичное, когда оно вызвано дилатацией правого желудочка (ПЖ).

Распространенные жалобы у пациентов с дисфункцией ЛЖ включают следующее:

Одышка при нагрузке

Пароксизмальная ночная одышка

Допплеровская эхокардиография с цветовым потоком является основой для оценки трикуспидальной регургитации. В зависимости от этиологии и тяжести трикуспидальной регургитации лечение может включать медикаментозное лечение или хирургическое восстановление или замену клапана.

Анатомия

Правосторонний атриовентрикулярный клапанный комплекс (трехстворчатый клапан) включает в себя следующее:

Створки с тремя клапанами

Поддерживающие хорды сухожилия

Согласованные действия трикуспидального клапана становится возможным благодаря предсердий и желудочков масс, проводящей системы, ткани и опорной конструкции из волокнисто-эластичной сердечного скелета.

Патофизиологические варианты включают следующее:

Врожденный трикуспидальный стеноз

Врожденная расщелина передней створки

Патофизиология

Патофизиология трикуспидальной регургитации фокусируется на структурной недостаточности клапана. Некомпетентность может быть результатом первичных структурных аномалий листочков и хорд или, чаще, вторичной по отношению к дисфункции миокарда и дилатации.

Недостаточность трикуспидального клапана из-за аномалий листовки может быть вторичной по отношению к эндокардиту или ревматическому сердечному заболеванию. Когда из-за последнего, это обычно происходит в сочетании с трикуспидальным стенозом. Аномалия Эбштейна является наиболее распространенной врожденной формой трикуспидальной регургитации.

Вдохновение увеличивает степень трикуспидальной регургитации. Вдохновение вызывает расширение RV, что увеличивает кольцо трикуспидального клапана и, таким образом, увеличивает эффективную площадь срыгивающего отверстия.

Хронически трикуспидальная регургитация приводит к перегрузке объема ПЖ, что приводит к правосторонней застойной сердечной недостаточности (ЗСН). Это проявляется как застой в печени, периферические отеки и асцит.

Причины

Чистая трикуспидальная регургитация может быть вызвана, по меньшей мере, 10 состояниями, а именно:

Выпадение трикуспидального клапана

Папиллярная мышечная дисфункция

Заболевания соединительной ткани

Трикуспидальная регургитация после ревматического поражения обычно связана с патологией митрального и аортального клапана. Клапан развивает диффузное волокнистое утолщение без комиссурального плавления, плавленых хорд или кальциевых отложений. Иногда хорды могут быть слегка утолщены волокнистой тканью. Ревматическая болезнь – самая частая причина чистой трикуспидальной регургитации из-за деформации листочков.

Эндокардит является важной причиной трикуспидальной регургитации. Факторы, которые могут способствовать инфекции клапана, включают алкоголизм, внутривенное употребление наркотиков, новообразования, инфицированные постоянные катетеры, обширные ожоги и иммунодефицит. Клинической картиной часто является пневмония от септической легочной эмболии, а не ЗСН. Шумы в сердце часто отсутствуют, а посев крови может быть отрицательным. Кольцевые абсцессы не редкость.

Аномалия Эбштейна – это врожденный порок развития трикуспидального клапана, характеризующийся апикальным смещением кольцевой вставки септальных и задних листочков и предсердностью части желудочкового миокарда. Прогноз для этих пациентов зависит от степени апикального смещения трикуспидального кольца и степени выраженности регургитации.

Частота выпадения трикуспидального клапана (гибкого трикуспидального клапана) колеблется в пределах 0,3-3,2%. Похоже, что поражение связано с пролапсом митрального клапана; необычно, это происходит изолированно. Гистологическое исследование гибкого трехстворчатого клапана показывает изменения на спонгиозном клапане.

Чистая трикуспидальная регургитация может возникать как часть карциноидного сердечного синдрома. Волокнистые белые бляшки образуются на желудочковом аспекте трикуспидального клапана и эндокарда, заставляя клапан прилипать к стенке правого желудочка. Правильная кооптация листочков не происходит во время систолы, что приводит к трикуспидальной регургитации.

Дисфункция папиллярных мышц может быть результатом некроза, вторичного к инфаркту миокарда, фиброзу или инфильтративным процессам. Хотя дисфункция, вторичная по отношению к инфаркту миокарда, встречается реже, чем при митральном клапане, первичная причина должна быть определена для планирования лечения.

Травма правого желудочка может повредить структуры трикуспидального клапана, что приведет к недостаточности структуры. Колотые раны и снаряды являются наиболее распространенными источниками травм в этих случаях.

Синдром Марфана или другие заболевания соединительной ткани (например, несовершенный остеогенез, синдром Элерса-Данлоса) могут вызывать трикуспидальную регургитацию. Дисфункция других сердечных клапанов также обычно присутствует. Трикуспидальную регургитацию можно отнести к гибкому трикуспидальному клапану и слегка расширенному кольцу трикуспидального клапана.

Лекарства, которые действуют через серотонинергические пути, могут вызывать поражения клапанов, подобные тем, которые наблюдаются при карциноиде. Лекарства, используемые для лечения мигрени (например, метизергида), болезни Паркинсона (например, перголида) и ожирения (например, фенфлурамина), были связаны с трикуспидальной регургитацией.

У людей с анатомически нормальным трикуспидальным клапаном общей этиологией трикуспидальной регургитации является дилатация полости правого желудочка. Клапанные конструкции в норме; однако из-за расширения полости и расширения кольца кольцевые листы не могут правильно соединяться. Следующие расстройства могут вызвать дилатацию правого желудочка:

Сбой правого желудочка

Симптомы

У пациентов с трикуспидальной регургитацией присутствуют признаки и симптомы правосторонней сердечной недостаточности. Спектр симптомов зависит от того, является ли состояние вторичным по отношению к дисфункции левого желудочка (ЛЖ).

Распространенные жалобы у пациентов с дисфункцией ЛЖ включают следующее:

Одышка при физической нагрузке

Пароксизмальная ночная одышка

Непереносимость физической нагрузки также может наблюдаться. Редко пациенты сообщают о стенокардии, которая может возникнуть в результате перегрузки и напряжения правого желудочка, даже при отсутствии заболевания коронарной артерии.

Эти пациенты, особенно те, которые испытывают лихорадочные эпизоды, должны быть опрошены относительно факторов риска инфекционного эндокардита , который является частой причиной трикуспидального порока. Факторы риска включают внутривенное употребление наркотиков, алкоголизм и ревматизм в анамнезе.

Результаты исследования сердечно-сосудистой системы у пациентов с трикуспидальной регургитацией включают следующее:

S 3 галопирующий ритм

Яремное венозное расширение с заметной V-волной

У некоторых пациентов пансистолический шум

Уменьшенный объем периферического импульса, вторичный по отношению к нарушению прямого кровотока; у пациентов с этим признаком может быть относительная гипотензия, вторичная к терапевтическим вмешательствам, используемым, чтобы уменьшить перегрузку объема

Легочные хрипы, если трикуспидальная регургитация связана с дисфункцией левого желудочка или митральным стенозом

Правожелудочковая боль и скачка S 4 , увеличивающаяся при вдохе

Кахексия и желтуха

Пансистолический шум, связанный с трикуспидальной регургитацией, является высоким и наиболее громким в четвертом межреберье в парастернальной области. Шум обычно усиливается во время вдоха и уменьшается в интенсивности и продолжительности в положении стоя и во время маневра Вальсальвы. Короткий, ранний гул диастолического потока может присутствовать из-за увеличенного потока через трехстворчатый клапан.

Лечение

Выбор лечения трикуспидальной регургитации зависит от этиологии и тяжести состояния. Медикаментозная терапия может использоваться при трикуспидальной регургитации, вторичной по отношению к левосторонней сердечной недостаточности. При легкой трикуспидальной регургитации, связанной с заболеванием митрального клапана и легочной гипертензией, сама трикуспидальная регургитация не требует вмешательства. Когда легочное сосудистое давление падает при успешной терапии митрального клапана, трикуспидальная регургитация имеет тенденцию исчезать.

Хирургические варианты включают аннулопластику и замену клапана. Показания к хирургическому вмешательству включают следующее:

  • Структурная деформация клапана (например, аномалия Эбштейна)
  • Разрушение клапана бактериальным эндокардитом
  • Тяжелая дилатация желудочков, которая не контролируется медикаментозной терапией

В недавнем исследовании исследователи оценили новую систему восстановления транскатетера для лечения тяжелой трикуспидальной регургитации. Они лечили семь пациентов с высоким риском развития трикуспидальной регургитации и клинических признаков сердечной недостаточности, которым отказались от операции, с помощью системы восстановления транскатетера. Все пациенты показали улучшение тяжести трикуспидальной регургитации, а также улучшение периферических отеков и функционального состояния.

Для пациентов, у которых трикуспидальная регургитация является вторичной по отношению к левосторонней сердечной недостаточности, лечение основано на адекватном контроле перегрузки жидкостью и симптомов отказа (например, диуретическая терапия). Пациенты должны быть проинструктированы, чтобы уменьшить потребление соли. Возвышение изголовья кровати может улучшить симптомы одышки.

Диуретики (включая калийсберегающие агенты), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антикоагулянты – все это указано в лечении этих пациентов. Антиаритмические средства добавляются по мере необходимости для контроля мерцательной аритмии.

Хирургическая терапия

Необходимость коррекции трикуспидальной регургитации обычно рассматривается во время хирургической коррекции поражения левого клапана. Тяжелая регургитация была успешно вылечена трикуспидальной аннулопластикой. Отдаленные результаты при использовании протезных колец превосходят результаты, достигнутые при аннулопластике шва.

Медикоментозное лечение

Медицинская терапия, используемая в лечении трикуспидальной регургитации, направлена ​​на контроль сердечной недостаточности, которая вызывает или способствует возникновению проблемы. Используемые лекарственные средства включают диуретики, дигоксин и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ). Пациенты с фибрилляцией предсердий или получившие протез клапана нуждаются в антикоагуляции.

Похожие материалы:

Комментарии Отменить ответ

Рейтинг записей

Желудочковая экстрасистолия (преждевременное сокращение желудочка сердца)

Брадикардия: понятие, виды

Патофизиология электрической активности сердца

Антиаритмические препараты: обзор

Источники:

http://www.neboleem.net/trikuspidalnaja-regurgitacija.php

http://cardio-bolezni.ru/trikuspidalnaya-regurgitatsiya-anatomiya-patofiziologiya-prichiny-lechenie/

http://www.obozrevatel.com/health/bolezni/tserebralnyij-ateroskleroz.htm

Ссылка на основную публикацию