Симптомы, диагностика и лечение стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия

Стабильная стенокардия – клинический синдром, характеризующийся появлением приступообразной загрудинной боли сжимающего или давящего характера в ответ на определенный уровень нагрузки. Основные симптомы стабильной стенокардии – тяжесть, давление и боль за грудиной в момент физического и эмоционального напряжения, стихающие при прекращении нагрузки или приеме нитроглицерина. Диагноз стабильной стенокардии основан на данных суточного мониторирования ЭКГ, велоэргометрии, тредмил-теста, чреспищеводной электрокардиостимуляции, стресс ЭхоКГ, сцинтиграфии миокарда и коронарографии. Основу лечения стабильной стенокардии составляют противоишемические средства (нитраты, b-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов) и хирургическая реваскуляризация миокарда (ангиопластика, АКШ).

Общие сведения

Стабильная стенокардия – наиболее распространенная клиническая форма ИБС с устойчивым течением и отсутствием признаков ухудшения на протяжении нескольких недель. Стабильная стенокардия относится в кардиологии к разновидности стенокардии напряжения и проявляется характерной болью, постепенно нарастающей при определенных нагрузках и прекращающейся при их снятии. В моменты физического и эмоционального напряжения венечные артерии не могут обеспечить повышенную потребность сердечной мышцы в кислороде, что вызывает острую преходящую ишемию миокарда и развитие приступа стабильной стенокардии.

Почти 70% больных стабильной стенокардией составляют мужчины (среди возрастной группы моложе 50 лет этот процент еще выше). Стабильная стенокардия у мужчин проявляется обычно в возрасте 50-60 лет, у женщин – в 65-75 лет.

Причины стабильной стенокардии

Главной причиной стабильной стенокардии является атеросклеротическое поражение сосудов сердца, приводящее к их выраженному стенозу (у 90-97% больных). Для развития приступа стабильной стенокардии утрата просвета коронарных артерий должна составлять более 50-75%.

К резкому уменьшению кровоснабжения сердечной мышцы может приводить длительный спазм на уровне мелких интрамиокардиальных венечных сосудов, связанный с локальной гиперчувствительностью гладкомышечных клеток сосудистой стенки к различным стимулам и изменению тонуса вегетативной нервной системы. У больных пожилого возраста ангинозный приступ может рефлекторно сопровождать приступы желчнокаменной болезни, панкреатита, скользящие грыжи пищевода, опухоль кардиального отдела желудка.

Стабильная стенокардия может развиваться при ревматоидном поражении соединительной ткани, дистрофии коронарных артерий при амилоидозе, относительной коронарной недостаточности, обусловленной аортальным стенозом или гипертрофической кардиомиопатией.

Спровоцировать приступ стабильной стенокардии может обильная еда, холодная ветреная погода, стресс. К факторам риска развития атеросклероза коронарных артерий и стабильной стенокардии также можно отнести артериальную гипертензию, гиперхолестеринемию и ожирение, сахарный диабет, генетическую предрасположенность, табакокурение, гиподинамию, у женщин – преждевременную менопаузу, длительный прием КОК. Чем более выражена патология коронарных артерий, тем ниже порог развития приступа стабильной стенокардии в ответ на провоцирующие факторы.

Классификация стабильной стенокардии

В зависимости от уровня переносимой нагрузки выделяют 4 функциональных класса стабильной стенокардии.

К I классу стабильной стенокардии относятся легкие формы с начальными проявлениями заболевания. Ангинозные приступы возникают редко, только при длительном и чрезмерном физическом усилии и исчезают при прекращении или замедлении темпа нагрузки. Обычные нагрузки (ходьба со скоростью 5 км/ ч) переносятся хорошо и дискомфорта не вызывают.

Для II класса стабильной стенокардии характерно развитие приступов при быстром темпе ходьбы на расстояние >500 м и при подъеме более чем на 1 этаж (особенно в утренние часы, в холодную и ветреную погоду, после приема пищи, при эмоциональном стрессе). Боль не купируется прекращением нагрузки. Скорость ходьбы ограничена до 4 км/ч.

III класс проявляется выраженным снижением физической активности, появлением приступов загрудинной боли при обычной ходьбе на расстояние

Причины возникновения стабильной стенокардии, её симптомы, диагностика и особенности лечения

Чтобы заставить транспортное средство двигаться, в него обязательно заливают топливо. Об этом знают абсолютно все, даже малыши. Однако когда речь заходить о функционировании организма, люди предпочитают размышлять несколько иначе, полагая, что природные механизмы не нуждаются в «топливных ресурсах». К сожалению, именно по причине такого невнимания к своему организму человеку приходится расплачиваться за своё неправильное поведение не звонкой монетой, а серьёзными проблемами, снижающими качество жизни. Именно у таких нерадивых пациентов врачам всё чаще приходится диагностировать разнообразные функциональные нарушения.

Сердце – орган, доставка питательных веществ к которому осуществляется по главному «транспортному пути» – коронарной артерии. В частности, именно по ней к сердцу транспортируется достаточное количество кислорода. Объём кислорода может существенно отличаться в зависимости от того, какой нагрузке в конкретный момент организм подвергается. При повышенных физических нагрузках кислорода требуется значительно больше, нежели в состоянии покоя. К сожалению, иногда к сердцу не доставляется достаточного количества кислорода по причине замедленного кровотока. С такой патологией приходится сталкиваться, когда до критических показателей сужаются просветы кровеносных артерий. В качестве главных провокаторов патологических изменений, которым подвергаются кровеносные сосуды, выступают атеросклеротические бляшки. Нужно очень быстро устранить негативный фактор, чтобы предупредить гибель клеток, за которой следует опаснейшая патология – инфаркт миокарда.

Стенокардия – заболевание, сопровождающееся интенсивными болевыми приступами. Патология может возникать как при выполнении тяжёлой физической работы, так и в тех случаях, когда человек не выполняет никаких действий, сопровождающихся даже малой нагрузкой. Стабильная стенокардия напряжения – одна из форм заболевания, которой характерно проявление острых приступов при увеличении физической нагрузки. Устранить болевые приступы такой разновидности стенокардии удаётся при помощи «Нитроглицерина».

Характеристики стабильной стенокардии

Стабильная стенокардия отличается от нестабильной тем, что носит постоянный характер и напрямую зависит от воздействия на организм повышенных нагрузок.

При обращении человека в клинику за помощью, врач не только устанавливает диагноз стенокардии, но и определяет, какой функциональный класс стабильной стенокардии характерен конкретному пациенту.

Классы стенокардии напряжения

В медицине выделяют такие функциональные классы этой болезни сердца:

  • стенокардия напряжения ФК 1 (человек легко переносит нагрузки, которые приходится совершать при выполнении бытовых работ, также после преодоления расстояния около 100 м. пациент не испытывает приступа стенокардии, которая чаще всего начинает проявляться только при чрезмерно повышенных физических нагрузках или сильнейшем стрессовом состоянии);
  • стенокардия напряжения ФК 2 (при таком классе приступы заболевания возникают даже во время выполнения простейших бытовых задач, а также при незначительном эмоциональном переживании);
  • стенокардия напряжения ФК 3 (боли проявляются даже после преодоления ста метров пути или подъёме всего лишь на один лестничный пролёт, по этой причине качество жизни серьёзно ухудшается, больной часто отказывается от прогулок, походов в гости и прочих мероприятий, предпочитая оставаться в пределах домашнего пространства);
  • стенокардия напряжения ФК 4 (при таком классе стенокардии приступы проявляются и приносят страдания больному даже при условии нахождения его в состоянии абсолютного покоя, часто такая патология не приходит в одиночку, пациент сталкивается с её патологическими «спутниками» – инфарктом миокарда или хронической недостаточностью сердца).

Причины возникновения патологии

Причиной возникновения ИБС, стабильной стенокардии является минимальное поступление кислорода, которого явно не хватает для успешного функционирования сердечной мышцы. Спровоцировать кислородное голодание способны многие негативные факторы, к которым относятся:

  • атеросклеротические поражения коронарных сосудов;
  • поражение стенок сосудов вследствие инфицирования или возникновения аллергии;
  • аутоиммунные патологии.

Поражение коронарных сосудов атеросклерозом — причина стенокардии

Все эти факторы провоцируют значительное уменьшение просветов кровеносных сосудов, из-за которых скорость кровотока существенно снижается. Перекачивая малый объём крови, миокард не получает необходимого количества кислорода, что и служит поводом для патологического сбоя, следствием которого является возникновение ишемической болезни сердца, а вместе с нею и стенокардии.

Симптоматика

Больной должен понимать, что от того, как быстро он совершит визит в клинику, зависит успешность лечения. Если вы столкнулись с неприятными симптомами, испытали приступы, сопровождающиеся интенсивными болями, не вздумайте мешкать и размышлять по поводу возможного посещения клиники. Многие начинают усердно бродить по форумам и искать рассказы тех, кто уже сталкивался со стенокардией. Вы должны помнить, что существует классификация сердечных заболеваний, некоторые из которых сопровождаются идентичными признаками. Самостоятельно поставить себе точный диагноз никто не сможет.

Итак, поводом для посещения клиники должны послужить симптомы, которые проявляются впервые и вызывают у вас тревогу. К ним относятся:

  • дискомфортные ощущения, возникающие в области грудной клетки при физических нагрузках;
  • тупая, давящая, сжимающая боль, возникающая в области сердца, а впоследствии иррадирующая в область руки, спины, шеи;
  • продолжительность приступа составляет около двадцати минут, если приступ длится более трети часа, значит, следует заподозрить инфаркт миокарда.

Гораздо сложнее будет заподозрить стенокардию, если болевые симптомы будут локализоваться в области живота, а также сопровождаться тошнотой, рвотными позывами и расстройством желудка. Многие полагают, что они просто подверглись отравлению, поэтому предпринимают действия, рекомендованные к выполнению в случае интоксикации организма. Однако улучшить самочувствие не удаётся, поэтому больные всё равно будут вынуждены обратиться за квалифицированной помощью в клинику.

Диагностика и лечение

Успешность лечения любой патологии зависит от того, насколько быстро и правильно будет установлен диагноз. Ни один врач не станет лечить больного, если доподлинно не установлено, какой патологический процесс провоцирует ухудшение состояния здоровья, вызывает болезненные приступы. В международной медицинской сфере существует практика краткого обозначения выявленного заболевания. В частности, на карте больного проставляют специальный код МКБ 10 (международная классификация болезней). Стенокардия сопровождается кодом I.20, после точки следует обязательно ещё одно числовое значение, указывающее на конкретную разновидность такой патологии. Такая классификация стенокардии позволяет быстро сориентироваться в том, какое заболевание выявлено у больного, любому врачу, а не только участковому терапевту или кардиологу, у которого пациент проходит лечение.

Диагностика

Даже в тех случаях, когда больной подробно перечисляет все признаки заболевания, которые тревожат его, вызывают неприятные ощущения, изматывают, лишая физических сил, врач не устанавливает диагноз сразу. По перечисляемым симптомам лечащий врач может заподозрить конкретный вид патологии только на 75%, поэтому он выписывает направление на прохождение диагностического обследования, чтобы исключить любые ошибки, которые могут стоить жизни пациенту.

Если больной жалуется на интенсивные боли, возникающие в области сердца, врач обязательно направляет на ЭКГ, результат которой может указать на ишемический синдром. Помимо электрокардиограммы больному рекомендуют пройти:

  • суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;
  • ЧПЭФИ;
  • тредмил-тест (применяется беговая дорожка);
  • велоэргометрия (используется имитатор «велосипеда»);
  • эхокардиография;
  • коронароангиография.

Однако останавливаться только на инструментальных методах диагностики нецелесообразно, поэтому пациенту рекомендуют сдать кровь и мочу для проведения лабораторных анализов. Результаты лабораторной диагностики позволяют выявить уровень холестерина, содержащегося в крови, обнаружить сахарный диабет или иную патологию щитовидной железы. Также немаловажно и то, что результаты лабораторных исследований могут указать врачу на сбой функционирования печени, почек.

Для установления диагноза необходимо пройти ЭКГ

Лечение

После успешного проведения диагностики, когда удаётся абсолютно точно установить вид заболевания, врач приступает к разработке схемы оказания помощи, учитывая индивидуальные особенности организма конкретного больного. Также не секрет, что симптомы и лечение взаимосвязаны между собой, поскольку лечение предполагает проведение мероприятий, направленных на устранение причин и неприятных симптомов, снижающих качество жизни.

Лечение стабильной стенокардии может осуществляться в разных формах. Однако на первоначальном этапе врачи прибегают к организации только медикаментозного лечения, рекомендуя больным приём определённых фармацевтических препаратов, среди которых:

  • бета-адреноблокаторы;
  • нитраты;
  • антагонисты кальциевых каналов;
  • антиагреганты;
  • гиполипидемические препараты;
  • ингибиторы АПФ.

Если выявлено глубокое поражение сосудов, по причине которого чрезмерно сузился просвет кровеносных сосудов, а восстановить его прежнее состояние при помощи медикаментозных препаратов невозможно, тогда врачи проводят хирургическое вмешательство. Операция проводится только опытными кардиохирургами, которые определяют первоначально, какая разновидность оперативного вмешательства позволит максимально эффективно решить проблемы. Это могут быть:

  • стентирование;
  • баллонная ангиопластика;
  • аортокоронарное шунтирование.

Процесс выздоровления зависит не только от уровня профессионализма врачей, но и от дисциплинированности и внимательности самих пациентов. Больным рекомендуют внести определённые изменения в образ жизни. Если наблюдается лишний вес, от него нужно постепенно избавляться. Частота сердечных патологий у тех, кто страдает ожирением, выше в отличие от тех же показателей у людей с нормальным весом. Также пациентам придётся исключить многие привычки, которые на протяжении многих лет сопровождали больного. Обеспечить максимальный результат лечения удаётся, если дополнительно организовать правильное питание. Гиподинамия порождает многие проблемы со здоровьем, поэтому врачи рекомендуют вести умеренную физическую активность.

Итак, стабильная стенокардия – заболевание, которое подвергается лечению. Однако если запустить патологический процесс, игнорировать рекомендации медиков, пациент подвергается риску смертельного исхода. В частности, стабильная стенокардия провоцирует гибель пациента в 2% случаев, в которых к тому же выявляют инфаркт миокарда.

Что такое стабильная стенокардия и как она лечится?

Стабильной стенокардией называют распространенную форму ишемической болезни сердца. Этот синдром выражается в появлении сильных болей в груди, которые появляются при физической или психической нагрузке и исчезают после ее прекращения. Чаще всего подобная патология наблюдается у мужчин в возрасте от 50 лет, у женщин – после 65 лет.

Общее описание синдрома

Стабильная стенокардия (также называется стенокардией напряжения) – это состояние, которое возникает в условиях недостаточного снабжения сердечной мышцы кислородом и в большинстве случаев представляет собой признак ишемической болезни сердца. Данную патологию диагностируют, если просвет сосудов сужен более чем на половину. Обычно это вызвано образованием внутри них бляшек, которые закупоривают просвет частично или полностью.

При определенных условиях оболочки бляшки могут надрываться, что становится причиной образования тромбов. При таких условиях прохождение крови по сосудам становится еще более затрудненным. Последствием такого явления может стать кислородное голодание клеток сердечной мышцы, что провоцирует отмирание тканей.

Выражается патология в приступах сжимающей или давящей боли в области грудной клетки, которая может отдавать в спину, шею, верхние конечности, а также нижнюю челюсть.

Характерная симптоматика стабильной стенокардии возникает только при определенных условиях, которыми являются физическая и психическая нагрузка. Когда эти условия исчезают, боль проходит, состояние больного стабилизируется.

Классификация

В медицине выделяют несколько функциональных классов стенокардии. Критериями классификации выступают особенности течения патологического процесса, объемы нагрузки, которая вызывает боли в области груди, прогноз заболевания.

Существуют следующие классы стабильной стенокардии:

  1. Первый. Характеризуется легкостью клинической картины. Приступы наблюдаются только при физической нагрузке, причем обычные движения (подъем по лестнице, ходьба) не становятся причиной затруднений. Боль исчезает сразу же, как только физическая нагрузка прекратится. В ходе исследований диагностируют сужение одной из венечных артерий на 50%.
  2. Второй. В этом случае даже незначительное повышение нагрузки может стать причиной появления боли. Характерные симптомы возникают в случае, если больной прошел пешком более 0,5 км, а также при подъеме по лестнице выше первого этажа. Даже если физическая нагрузка была прекращена, боль не исчезает сразу же. Приступы возникают после стрессов, излишеств в еде. При таких условиях патологически изменены одна или две венечные артерии. Степень поражения – 70% и более.
  3. Третий. Больной испытывает затруднения при выполнении обыденных задач. Так, приступы болей провоцируют пешие прогулки, если расстояние превышает 0,5 км, подъем по ступенькам. Максимальная скорость перемещения, которая не вызывает боли, – 3 км/ч. В данном случае поражены две или три венечные артерии более чем на 70%.
  4. Четвертый. Этот функциональный класс характеризуется наиболее тяжелым проявлением симптомов. Боли появляются даже при медленной ходьбе, при перемещении тела в вертикальное положение, при наклонах туловища. Самочувствие также может ухудшаться даже в состоянии покоя. Поражены все четыре венечные вены.

Степень развития патологии определяет врач в ходе проведения диагностических мероприятий.

Причины развития

Стенокардия напряжения возникает из-за таких факторов, как:

  • атеросклероз, при котором на стенках сосудов образуются бляшки, снижающие эластичность сосудов и нарушающие кровоток;
  • ишемическая болезнь сердца и другие патологии этой мышцы;
  • злоупотребление алкоголем;
  • появление тромбов в артериях;
  • недостаточное поступление кислорода к миокарду;
  • панкреатит;
  • нарушение обмена белка в организме;
  • сахарный диабет.

В группу риска входят лица, которые:

  • имеют избыточный вес;
  • являются пожилыми;
  • на протяжении длительного времени принимают гормональные контрацептивы;
  • ведут малоподвижный образ жизни;
  • вступили в период менопаузы;
  • имеют в анамнезе перенесенный инфаркт миокарда;
  • имеют тромбы в венечных артериях.

Симптомы стабильной стенокардии

Чаще всего наблюдаются следующие симптомы:

  • приступ боли при эмоциональном или физическом напряжении, который имеет сдавливающий характер и локализуется в области груди, при этом неприятные ощущения нарастают постепенно;
  • сильная одышка из-за чувства нехватки воздуха;
  • повышенное потоотделение;
  • ощущение слабости;
  • приступы тошноты и рвоты;
  • тревожность, страх;
  • увеличение частоты сердечного ритма.

Приступы стабильной стенокардии всегда имеют одинаковый характер, симптоматика не меняется. В среднем они длятся около 15 минут, но если боль не проходит более 20 минут и от нее не удается избавиться даже после принятия нитроглицерина, необходимо вызывать бригаду скорой помощи.

Диагностика

Для того, чтобы выявить у пациента стенокардию напряжения, проводят следующие диагностические мероприятия:

  • общий и биохимический анализы крови, а также анализ на определение уровня гормонов;
  • электрокардиограмма;
  • эхокардиография;
  • коронароангиография;
  • двигательные тесты для оценки уровня нагрузки, которую способен выдержать больной.

Полученные результаты позволяют специалистам определить степень развития патологии и назначить курс лечения.

Лечение стабильной стенокардии

Лечение имеет комплексный характер.

Консервативная терапия

Предусматривает использование следующих препаратов:

  • бета-адреноблокаторы, которые снижают потребность тканей в кислороде за счет нормализации нагрузки на сердечную мышцу («Пропранолол», «Атенолол»);
  • средства-антиагреганты, которые стабилизируют кровоток («Аспирин», «Тромбо Асс», «Клопидогрел»);
  • антиаритмические препараты для нормализации частоты сердечных сокращений и улучшения дыхательной функции («Новокаинамид», «Аймалин»);
  • ингибиторы АПФ, понижающие давление и снижающие риск развития инфаркта («Престариум», «Периндоприл»);
  • препараты для снижения уровня холестерина в крови и предупреждения закупорки сосудов («Аторвастатин», «Ловастатин»);
  • средства-нитраты как короткого, так и продолжительного действия, которые применяют для купирования приступа, снижения нагрузки на сердце («Нитроминт», «Изосорбид»);
  • седативные средства для стабилизации состояния больного, успокоения нервной системы («Тенотен», «Персен»).

Оперативное вмешательство

Хирургическое вмешательство при стабильной стенокардии требуется в наиболее сложных случаях (отсутствие эффективности при приеме лекарственных средств, высокая степень развития болезни у пациентов молодого возраста, сужение сосудов более чем на 75%). В этом случае показаны следующие манипуляции:

  • Стентирование. Суть метода заключается в установлении внутрь артерии конструкции, которая расширяет сосуд.
  • Ангиопластика. В этом случае через бедренную вену проводят катетер с баллоном, который расширяет сосуд и разрушает бляшку, закупорившую его. После проведения баллонной ангиопластики проводят стентирование в целях предотвращения повторного сужения.
  • Шунтирование. Эта операция позволяет восстановить кровоток в артериях сердечной мышцы с помощью обхода места сужения коронарного сосуда, для чего используются сосудистые протезы – шунты.

Коррекция образа жизни

Лечение предусматривает и внесение коррективов в образ жизни больного. Необходимо:

  • Снижать избыточный вес. Для этого необходимо соблюдать диету. Из рациона следует исключить все жирное, жареное, соленое, сладкое, а также животные жиры. Основу меню должны составлять крупы, молочные продукты, овощи и фрукты, нежирные сорта мяса, ржаной и отрубной хлеб.
  • Четко соблюдать дозировку лекарственных препаратов, назначенных врачом.
  • Отказаться от курения и употребления алкоголя.
  • Ограничивать физические нагрузки. Возможность заниматься определенными видами спорта обязательно должна обсуждаться с врачом.
  • Принимать витамины. Для укрепления внутренних стенок вен необходимо принимать витамины Е, С, В3, Р.

В некоторых случаях с разрешения врача можно применять народные методы лечения. При стабильной стенокардии эффективны следующие средства:

  • Вымытая кожура лимона. Ее нужно есть перед приемами пищи.
  • Настой из мяты, валерианы, плодов шиповника. Нужно взять 4 столовые ложки измельченной мяты, столовую ложку валерианы, две чайные ложки плодов шиповника и залить все литром кипятка. Дать средству настояться в течение 2 часов. Полученный настой выпить в течение дня.
  • Втирание пихтового масла. Чтобы купировать приступ, рекомендуется втереть 5-6 капель масла в область сердца.

Лечение при стабильной стенокардии обязательно должно проводиться под контролем врача. Попытки самостоятельного лечения патологии могут привести к развитию инфаркта.

Прогноз и возможные осложнения

Распространенные осложнения, которые возникают при стабильной стенокардии, – ее переход в хроническую стадию либо форму нестабильного течения. Также результатом несвоевременного обращения к врачу и отсутствия лечения может стать инфаркт миокарда, что нередко влечет за собой летальный исход.

Опасность этой патологии заключается в том, что она в течение продолжительного времени может протекать скрыто, без выраженных отклонений, поэтому с данной проблемой обращаются в медицинское учреждение уже тогда, когда заболевание перейдет в запущенную стадию развития.

Вероятность развития осложнений снижается при приеме препаратов, которые замедляют развитие ишемии и атеросклероза.

Профилактика

Предотвратить развитие патологического процесса можно, если придерживаться следующих рекомендаций:

  • сократить потребление соли, животных жиров, острой пищи;
  • проходить профилактические осмотры у кардиолога (раз в 6 месяцев);
  • по мере возможности заниматься физическими нагрузками, особенно кардиоупражнениями, которые укрепляют сердечную мышцу (подробнее о лечебной гимнастике при стенокардии – читать тут);
  • отказаться от курения, алкогольных напитков;
  • контролировать уровень давления, а также показатели холестерина в крови;
  • избегать стрессов;
  • предотвращать истощение организма;
  • нормализовать режим труда и отдыха, выделить не менее 8 часов в сутки для сна;
  • своевременно лечить заболевания, особенно если они протекают в хронической форме;
  • включить в рацион продукты с содержанием витаминов и микроэлементов, принимать витаминные комплексы;
  • контролировать вес, не допускать ожирения.

Для получения более подробной информации о заболевании, его причинах, симптомах, диагностике и терапии смотрите также эту видеопрезентацию:

Стабильная стенокардия проявляется в болевых ощущениях, которые появляются при определенном уровне психической или физической нагрузки. Отсутствие лечения может привести к развитию инфаркта. При своевременно начатом курсе терапии прогноз характеризуется благоприятным исходом в 98% случаев.

Источники:

http://kardiodocs.ru/heart/aritmiya/simptomy-diagnostika-i-lechenie-stabilnoj-stenokardii.html

http://serdce.biz/zabolevaniya/ibs/stenokardiya/stabilnaya-stenokardiya.html

http://silaserdca.ru/ateroskleroz/aorty-serdca-lechenie-narodnymi-sredstvami

Ссылка на основную публикацию